Español New Patient Form Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Primer Nombre *Apellido *Tu Email *Direccion- Numero, Calle, Codigo Postal, Estado y Pais.Fecha de NacimientoSexoChoice 1MasculinoFemeninoÚltimo médico de atención primaria / nombre del proveedor.Como encontro al Dr. LeyceguiBusqueda InternetGoogleAmistadFamiliaTrabajoDoctor RecomendoYouTubeInstagramDiagnosis EstablishedDiabetesHypertensionColesterol elevadoHígado grasoGotaEnfermedad tiroidesEnfermedad paratiroidesTestosterona bajaFibrilación auricularInsuficiencia cardiacaApnea del sueñoInsuficiencia renalEnfermedad pancreasArtritis reumatoidelupus, enfermedad autoinmuneAsmaEnfisema pulmonarMigrañaVertigoEpilepsiaEmbolia cerebralDisminución de audiciónZumbido de los oídosPsoriasisOsteoporosis/osteopeniaReflujo gástricoÚlceras gástricasTuberculosisHelicobacter PyloriEndometriosisAnemiaFibroide uterinasEnfermedad de CrohnColitis ulcerativaSíndrome de colon irritablePiedras riñónKidney Stones - Non calciumPróstata agrandadaInfecciones urinarias crónicasAneurisma cerebralcoágulosEnfermedad de AlzheimerEnfermedad de ParkinsonDepresión, ansiedad etc.EsquizofreniaETS (Enfermedades de Transmisión Sexual) - (puede dejar en blanco; se puede discutir en persona con el doctor).AlergiasEccemaSelect all that applyTipo de cáncerProstataSenoOvaricoCervicalPulmónCerebroTiroidesHígadoOral / gargantaLaríngeoMelanomaOtro de piel no NO MelanomaLinfomaLeucemiaMieloma múltipleEsófagoGastricoPancreaticoColon / RectalSarcoma-musculoTesticularVejigaRiñónPeneSelect all that applyCirugías / procedimientosCesáreasPartosApéndiceVesícula biliarCataratasGlaucomaDesprendimiento de retinaCorneaTiroidesCirugía bariátrica de estómagoHerniaCaderarodillaHombroTúnel CarpalEspalda lumbarCuello cervicalHisterectomía totalHisterectomía parcialOvario, quiste ováricoImplante de senos/ reconstrucciónTummy TuckFace LiftBBL / ImplantesRinoplastia, septoplastiaSeptoplastiaMarcapasos/ defibriladorBypass cardiacoStent cardiacoCarótidaAneurismaHaga la selección de todo lo que aplicaProblemas actuales – síntomas que le gustaría discutir en su visita inicial.Expand as much as you'd like.Historial médico - Continuación: Diagnósticos/Cirugías/Hospitalizaciones (Agregue especialmente si no se mencionan arriba).Alergias a medicamentos *Solo a medicamentos, no incluya alergias ambientales o alimenticias en esta sección. Si no tiene ninguna, escriba "Ninguna".Historial familiarCáncer de mamaCáncer de ovarioCansada pulmónCáncer de colonCáncer de próstataAtaque al corazónEmbolia cerebralEnfermedad de AlzheimerEnfermedad de ParkinsonEsquizofreniaEnfermedades autoinmunesEnfermedad de tiroidesColesterol elevadoAlcoholismo o drogadicciónTuberculosisAsmaAlergiasEccemaOcupación: Si está retirado, indique su ocupación anterior. ¿Ha estado expuesto a químicos o compuestos peligrosos en el presente o en el pasado? *Alcohol -bebidas alcohólicas por semanaNo consumo alcohol0-32-77-1010 or moreEjercicio: Numero de sesiones por semana de 30 minutos o mas.01-33-55-7Tazas de café / Shots por día. Selected Value: 0 Drogas recreativas?Dejar en blanco si no aplica.Cigarros- Fumador de TabacoNuncaFumador actualFumador previoSi fumas cigarros, te has hecho una tomografía computarizada pulmonar en el último año ?Si es afirmativo, ¿fecha aproximada y tuvo nódulos pulmonares?ColonoscopíaNuncaSi- sin póliposSi- con 1-2 póliposSi- con 3 o más póliposSi tuvo una colonoscopía, por favor indique la fecha aproximada de la última.¿Cuándo fue su última mamografía? (Indique la fecha aproximada si no está seguro)¿Cuándo fue su último Papanicolau? (Indique la fecha aproximada si no está seguro)¿Tiene un ginecólogo(a)? Si es así, por favor escriba su nombre.¿Fecha de la última prueba de densitometría ósea? Si nunca la ha tenido o desconoce la fecha, deje en blanco.¿Fecha de la última prueba de antígeno prostático? Si nunca la ha tenido o desconoce la fecha, deje en blanco.Si tuvo un cateterismo cardíaco, por favor indique la fecha aproximada.Si tuvo una prueba de esfuerzo cardiaco, por favor indique la fecha aproximada.¿Ha recibido una vacuna contra el tétanos en los últimos cinco años?SiNoNo recuerdo¿Ha recibido una vacuna contra la influenza en el último año?SíNoNo recuerdo¿Ha recibido una vacuna contra la neumonía en los últimos cinco años?SiNoNo recuerdo¿Alguna vez ha recibido la vacuna BCG contra la tuberculosis?SiNoNo sé¿Ha recibido alguna vez la vacuna o refuerzos contra el COVID-19?SiNoNo séEnfermedades infecciosas/desarrollo: ¿ha tenido alguna de las siguientes? Elija todas las que apliquen.SarampiónParotiditisRubeolaVaricelaTosferinaDifteriaHepatitis AHepatitis BHepatitis CHelicobacter PyloriPapiloma virusHerpes typo 1Herpes typo 2TuberculosisCOVID-19Medicinas actualesPor favor, enumere sus medicamentos actuales. Si la lista es extensa, puede adjuntarla o traer sus medicamentos o la lista de ellos a su cita.Número de teléfono principal para contacto. *Nombre del contacto de emergencia.Número de teléfono del contacto de emergencia.Nos comunicamos por correo electrónico, mensajes de texto y llamadas telefónicas. ¿Tenemos su permiso para contactarle por estos medios? *SiNoAunque no aceptamos seguro médico, aún requerimos información del seguro para enviar electrónicamente análisis de sangre, radiología y otras pruebas. Por favor, proporcione los detalles a continuación. Alternativamente, puede proporcionar esta información durante su visita.Bienvenido a la practica de Iker Leycegui M.D. En esta practica estamos comprometidos a brindar atención médica integral y centrada en el paciente con un enfoque en evaluaciones detalladas, comunicación transparente y tratamiento médico personalizado. Para garantizar una experiencia fluida y profesional, revise y acepte las siguientes políticas antes de su primera cita. 1. Pagos y Tarifas Entiendo que [Nombre de su Práctica] es una práctica médica independiente y no factura directamente al seguro. Se requiere el pago en el momento del servicio. Si se solicitan análisis de laboratorio, estudios de imágenes o referencias a especialistas, entiendo que estos pueden ser facturados por proveedores externos por separado. Reconozco que mi médico discutirá las opciones de pruebas y costos conmigo antes de proceder, y tendré la oportunidad de aceptar o rechazar las pruebas recomendadas. 2. Enfoque Médico y Responsabilidad del Paciente Entiendo que mi proveedor sigue prácticas médicas basadas en evidencia y adopta un enfoque integral y proactivo en la atención médica. Reconozco que la salud es una responsabilidad compartida entre el médico y el paciente. Acepto seguir el plan de atención recomendado, incluyendo programar citas de seguimiento según se aconseje. Si elijo no seguir las recomendaciones médicas (por ejemplo, rechazar pruebas diagnósticas, referencias a especialistas o tratamientos), entiendo que esto puede afectar mi salud y los resultados médicos. 3. Profesionalismo y Comunicación Acepto comunicarme de manera respetuosa con mi médico y el personal de la oficina. Entiendo que el comportamiento disruptivo, irrespetuoso o inapropiado puede resultar en la terminación de mi atención en la práctica. Si tengo inquietudes sobre mi atención, me comprometo a abordarlas directamente con la oficina en lugar de publicar quejas en redes sociales o plataformas en línea. 4. Política de Cancelaciones y Ausencias a Citas Entiendo que los horarios de las citas están reservados para mí, y acepto dar al menos 24 horas de aviso si necesito reprogramar o cancelar. La ausencia a una cita sin previo aviso o cancelaciones de última hora pueden resultar en cargos adicionales o en la terminación de mi atención en la práctica. 5. Terminación de la Atención Médica Entiendo que mi proveedor se reserva el derecho de interrumpir mi atención médica si ocurre lo siguiente: Un problema de comunicación entre el paciente y el médico. Falta de cumplimiento con las recomendaciones médicas. Comportamiento disruptivo o inapropiado. Si mi proveedor determina que la relación médico-paciente no es beneficiosa, puedo ser referido a otro proveedor para continuar mi atención. 6. Acuerdo y Reconocimiento Al firmar a continuación, confirmo que he leído, entendido y acepto las políticas descritas anteriormente. *He leído, entendido y acepto el Acuerdo de Política del Paciente.Firma *Por favor : Escriba su nombre y apellido.EmailEnviar
